複雜根管治療-下顎第一小臼齒雙根管

K先生因為右下第一小臼齒疼痛先前往他院做緊急處理，他院醫師告知根管不好做，轉介至我的門診做評估。以台灣歷年根管系統研究的統計，下顎第一小臼齒有雙根管的比率大概為22％，甚至還有可能出現 C 型根管的狀況。從 X 光上判讀這顆牙齒至少有兩個根管，建議使用牙科顯微鏡與超音波器械去做根管治療的部分。

根管治療當次以橡皮帳做隔離，確保治療範圍不會有干擾與汙染根管的情況。在顯微鏡下利用超音波器械去移除上方干擾的齒質，就可以看見下方有兩個根管的入口。

定位兩個根管的開口與工作長度確認後，開始以旋轉鎳鈦器械進行根管的修型與清創，再加上次氯酸鈉溶液沖洗根管。最後在使用超因波器械進行 Passive ultrasonic irrigation （ PUI ）加強根管沖洗的效果。當次已暫時性填補物覆蓋牙齒開口，讓病患回去觀察有無症狀。

K先生回診時，沒有臨床疼痛與不舒服，當次決定進行根管封填。在橡皮帳的隔離下，進行根管封填。

面對複雜根管適時使用顯微鏡與超音波可以簡化複雜根管的情況，讓醫師對於治療結果更有把握。

根管再治療時，移除根管填充物與確認根管清潔

 

根管重新治療其實是比較困難的部分，首先要移除舊有的封填材料，再來是要找回原本的根管路徑進行根管的清創，但又不能移除太多根管齒質造成增加日後牙根斷裂的情況。所以使用顯微鏡來放大我們的視野避免盲目地切削根管壁，也使用超音波器械精準地去移除舊有封填材料與阻塞部分。

根管重新治療如果能用顯微鏡與超音波更可以保留齒質避免不必要的切削，讓牙齒能保存在口腔裡更久。

為什麼要使用顯微鏡？ 美國牙髓病學會怎麼說？

美國牙髓病學會（ AAE ）對於顯微鏡的使用發表了聲明，在1990年初牙科顯微鏡（ Dental operating microscopes，DOM ）已經被規定在美國牙髓病醫師訓練中的必需儀器。牙科顯微鏡幫助牙髓病醫師能夠解決以前無法識別或無法治療的病例。

使用牙科顯微鏡治療的結果研究，引用 Monea 學者的研究根管治療經過18個月的追蹤結果，使用牙科顯微鏡治療的組別有較高的癒合率。對於根尖手術使用牙科顯微鏡比起放大鏡也有好的成功率。

根管治療使用顯微鏡的時機建議：

1. 定位被阻塞鈣化的根管口
2. 移除根管填充物
3. 根管再治療時，確認根管的清潔
4. 在髓腔開擴時，避免多餘齒質的移除
5. 修復生物或醫源性破孔
6. 確認是否有裂痕
7. 根尖手術時，提供牙根尖切除與根管逆製備的視野
8. 可以提供即時影像進而與病患溝通或是轉診

最後 AAE 建議現代根管治療技術中，牙科顯微鏡是必需的設備！

活髓治療與陶瓷嵌體復形實際病例（二）

17歲 H同學因為深度蛀牙先前往他院就診，之後媽媽帶來我門診尋求第二意見。從 X 光片上發現左下第二大臼齒有嚴重蛀牙，而且牙齒的牙根尖尚未長好！屬於開放性牙根尖。 H同學自述沒有自發性疼痛，在臨床的檢查，冷測試結果正常也沒有受溫度刺激後持續性的疼痛、敲診也是正常，臨床診斷為正常牙髓伴隨深度蛀牙。告知蛀牙完全移除後牙髓組織暴露機會很高，與媽媽和 H同學討論後，建議是用活髓治療保留正常牙髓組織持續讓牙根生長。因為牙冠齒質缺損過大，建議使用陶瓷嵌體來復形避免之後咬裂的情況。

活髓治療當次先進行局部麻醉，之後利用橡皮帳隔離要施作的區域避免進一步的干擾與污染。在顯微鏡觀察下慢慢地移除蛀牙，蛀牙完全移除後牙髓組織已暴露！

在移除發炎牙髓組織與成功止血後，觀察留下的牙髓組織呈現健康情況，確定完牙髓狀況後使用 MTA 進行修補。

缺損的齒質當次以複合樹脂填補先復形，之後觀察一個月觀察是否有不舒服症狀。

觀察一個月後， H同學都沒有自發性疼痛，臨床上冷測試與敲診都是正常情況，接著就是進行陶瓷嵌體復形的治療。

技工所送回的陶瓷嵌體

黏著當次一樣先用橡皮帳去隔離，避免水氣來干擾與污染黏著區域，之後進行牙齒與陶瓷的表面處理，再用流動性樹脂去做陶瓷嵌體的黏著。

黏著完4個月追蹤情形正常。

目前這顆牙還在持續追蹤中。

活髓治療與陶瓷嵌體復形實際病例（一）

L小姐感覺右上牙齒怪怪的，檢查口內右上第一小臼齒遠心端就發現有陰影（黃色箭頭處），檢查判斷為蛀牙。拍張根尖X光片確認一下蛀牙範圍，結果蛀牙範圍很大，接近神經。L小姐日常生活上沒有感覺到這顆牙齒有過自發性疼痛，而且臨床對於這顆牙齒的檢查都呈現正常結果且沒有溫度測試完持續性疼痛，根據這些主觀與客觀檢查所下的臨床診斷為正常牙髓。跟L小姐說明蛀牙移除後牙髓組織暴露機會很高，給的治療計畫有兩種，一、活髓治療加上陶瓷嵌體復形缺損區域。二、直接根管治療，治療完後做上假牙套。分析完優缺點，與L小姐討論決定以治療計畫一，活髓治療加上陶瓷嵌體來治療這顆牙齒。

活髓治療當次先上麻藥，接著把右上區域的牙齒用橡皮帳做出隔離，必避口水或是其他感染源來汙染我們要處理的活髓區域。接著就開始移除蛀牙，移除完蛀牙後，牙髓組織也暴露出來！

接著我們移除掉發炎會流血的牙髓組織，直到有正常且止血的牙髓組織。

確認沒有問題後，才會放上MTA。

當次先複合樹脂去修復蛀牙缺損範圍。

追蹤一個月後，牙齒沒有自發性疼痛，冷測試檢查也呈現正常結果，於是進行陶瓷嵌體的復形。當次是在橡皮帳隔離下進行牙齒的備牙，備牙後移除橡皮帳進行牙齒取模。待下一次約診進行陶瓷嵌體的黏著。

黏著當次一樣先用橡皮帳去隔離，避免水氣來干擾與污染黏著區域，之後進行牙齒與陶瓷的表面處理，再用流動性樹脂去做陶瓷嵌體的黏著。

拋光調整後

追蹤6個月後，沒有不適，咬合功能都正常。

目前這顆牙還在持續追蹤中。

Correlation between Clinical and Histologic Pulp Diagnoses

這是2014年 Ricucci 學者發表在 JOE 上的文章。本研究主要是討論 clinical diagnosis of normal pulp ／reversible pulpitis or irreversible pulpitis 與 histologic diagnosis的是否符合的情況。

材料與方法

79位病人（50位男性、29位女性），年齡介於18到75歲，共95顆牙進行研究。其中58顆牙有未治療的蛀牙、33顆牙有復形治療過、4顆是完好牙齒，這些牙齒臨床診斷為 normal pulp , reversible pulpitis or irreversible pulpitis。

對於臨床診斷的分類

※ Clinical diagnosis of normal pulp or reversible

pulpitis，為無自發性疼痛史、對冷或甜的刺激有輕微的敏感性、施加刺激引起的疼痛在幾秒鐘內停止、敲診與觸診都是正常。這組共有59顆牙齒。

※ Clinical diagnosis of irreversible pulpitis ，為有自發性疼痛、受溫度刺激後疼痛感覺會持續、敲診可能會有不正常的感覺。這組共有32顆牙齒。

※ 控制組就是完好的牙齒共有4顆。

對於組織學診斷的分類

※ Reversible pulp，有 uninflamed pulps and atrophic pulps。 The atrophic pulp appears less cellular than the young healthy pulp with fewer fibroblasts but a greater amount of collagen bundles. The odontoblastic layer may be reduced and flattened. 有鈣化的產生、甚至有次級牙本質的增生。沒有壞死的組織與細菌。

※ Irreversible pulp，partial or total necrosis of the coronal pulp is present.在壞死周圍的牙髓有大量的PMN的聚集。壞死的區域已有細菌的聚集。

※ Healthy pulp，沒有鈣化與次級牙本質的生成，也沒有發炎細胞與細菌。

實驗結果

結論

對於 normal pulps/reversible pulpitis （ savable pulps ）可以得到與組織學較高的一致性，進而得到正確的治療。雖然 irreversible pulpitis （ nonsavable pulps ） 也有大量案例符合組織學結果。但是少部分案例不符合，需要改進可靠的牙髓診斷方法。

活髓治療前你要知道的幾件事

 

一、活髓治療的診斷注意事項

臨床檢查都是在測試牙齒的敏感性，並非牙齒的活性。活性的檢查要用血氧儀器，但在臨床上是不可行的方式。所以臨床檢查對於牙髓的診斷也無法完全符合組織學上的診斷，所以臨床上直接利用牙科顯微鏡去觀察牙髓狀況可以提供可靠的訊息，其一、牙髓內壞死的部分可以輕易被觀察到，其二、牙髓止血後可以清楚的觀察牙髓的狀況是否能被保留。

二、蛀牙處理

牙髓組織如果有暴露，周遭有蛀牙感染的齒質都需要移除，避免增加日後牙髓組織壞死的風險，況且研究中也證實，沒有受蛀牙感染的齒質對於複合樹脂的黏著力有較好的黏著力。

三、次氯酸鈉的使用

次氯酸鈉是一種可以提供止血與消毒的溶液，在暴露後牙髓組織的檢查，必須控制出血以利評估牙髓的發炎狀況，必要時再移除發炎的牙髓組織。通常對牙髓組織的止血需要 5 到 10 分鐘。

四、活髓治療上所使用的材料

矽酸鈣水泥（Calcium silicate cements， CSC）的使用與三氧礦化物（mineral trioxide aggregate， MTA）在臨床上有相當的成功率， MTA 與 CSC 用於活髓治療時，恆牙被診斷為有症狀或無症狀不可逆牙髓炎，1-2年的追蹤成功率為 85-100%。其他材料如氫氧化鈣、

玻璃離子（GIC） 和樹脂基底材料在臨床結果追蹤表現出較低的成功率（43%-92%）。

五、立即放置永久修復材料

牙齒復形應該是活髓治療計劃的一部分，對於接受活髓治療的牙齒，立即性的復形治療在長期追蹤下有很高的成功率。立即性復形的顯著優勢包括預防微滲漏、保護生物材料層、減少術後敏感和溫度傳導。等待一段時間後，牙髓如果沒有症狀與考量到牙齒是否會斷裂，牙冠的保護也必須執行修復。

六、總結

活髓治療的主要目標是創造理想的環境讓牙髓可以修復與保存。但這項治療也要多一點的臨床研究與臨床治療指引來評估活髓治療的可行性。

資料來源：2021美國牙髓病學會對活髓治療聲明

活髓治療是項新技術，之前也很多對於臨床案例的發表，但證據等級都較低，目前因為生物材料的發展與對牙髓的基礎研究，慢慢的活髓治療有了雛型，不敢說活髓治療一定會改變現在治療的流程，但至少是以保存牙髓立場來說是個治療的選項。