複合樹脂的可能與可行

複合樹脂目前是對於牙齒缺損直接進行填補的常用材料。以材料強度來說，自然牙的牙本質彈性模數約為 19.89 GPa，而複合樹脂彈性模數約在 10~20 GPa之間，算是很接近牙本質硬度的替代材料。

當然填補材料的長期成功率會受很多因素影響，如牙齒的剩餘結構、黏著劑的操作、是否有隔濕、複合樹脂光聚合的程度、病人的口腔衛生、還有其他因素都會影響。以牙齒結構來說，有研究指出如果牙齒有近心或是遠心齒壁的缺失，剩餘牙齒的結構強度會下降至 50 %。如果近心與遠心的缺失相連通，剩餘牙齒結構強度只剩下 40 %！所以牙齒有缺損範圍大的情況，一般都會建議以間接修復為主，製做假牙冠或是嵌體來保護牙齒避免斷裂。

臨床上牙醫師會判斷可否利用複合樹脂來進行直接填補，舉以下的實際病例來說明。

病例一、局部蛀牙填補

圖一，黃色箭頭處為蛀牙與填補物脫落、白色箭頭為鄰接面蛀牙。

圖二，使用橡皮帳進行隔濕與移除舊有填補物與蛀牙。

圖三，當次填補、調整咬合、簡單拋光完後之情況。

病例二、全口樹脂填補

可以看到病人全口都有複合樹脂的填補，但是填補的咬合面都出現磨耗與型態上的缺失，跟病人討論結果為全口的複合樹脂填補，主要是恢復每顆大臼齒的咬合型態增加咬合功能。

全口術後情況

術後三年追蹤情況

根據以上病例追蹤只要複合樹脂直接填補適應症適當，有良好的隔濕與填補操作，再加上病人口腔衛生的加強與定期回診，複合樹脂的長期成功是可預期的！

牙齒穿孔怎麼辦 ?

什麼是穿孔 (perforation) ? 原因為何 ?

簡單講就是牙齒破個洞，而這個洞與口腔相通。因為相通，口腔內細菌就由這個洞進一步感染牙齒根管系統。

至於形成穿孔原因有，牙齒吸收 ( resorption ) 、蛀牙、醫源性穿孔 ( iatrogenical perforation )，例如：根管鈣化導致找不到根管所產生的穿孔。最後就是牙釘柱的製備與移除都有可能造成穿孔。

穿孔要怎麼處理 ?

基本上發生穿孔是越快處理越好，有穿孔就使用 MTA 或是生物陶瓷修復材料來進行修補。如果穿孔已經發生一段時間，需要先把感染控制好才可以進行修補。

如果穿孔在根尖處不好修補，就會需要進行根尖手術來處理穿孔問題。

臨床案例

C先生在他院找不到根管，進而轉診給我。從X光片上發現左下第一大臼齒在牙齒底部有陰影，初步懷疑陰影處齒壁薄，在尋找根管時要小心避免穿孔。臨床在顯微鏡觀察下，發現X光陰影處已經產生穿孔 (perforation)。當次確認穿孔處沒有感染，視野也清楚便以 MTA 修補穿孔處，上面再以樹脂類材料覆蓋以保護 MTA 硬化。

穿孔處並非根管型態所在區域，便往根管型態可能區域尋找，利用超音波器械移除鈣化組織與根管探針定位出根管開口，順利找到鈣化根管。經過幾次根管治療後，C先生沒不舒服便進行根管封填，之後再利用玻璃纖維釘與全瓷冠保護患齒。追蹤一年狀況良好。

如何定位被阻塞的根管開口?跟你看到的不一定一樣！

根管治療有時第一件事就是找不到根管的情況，這也是我接到根管治療轉診大部份的轉診原因。因為牙齒使用久了，牙髓腔都會有生理或是病理性的硬組織增生，而這些硬組織的增生就是我們所講的" 鈣化 "，如果是在牙髓腔就會讓根管開口被阻擋住，如果是在根管內就會讓根管管道細小，讓根管治療的難度增加！

以一個臨床案例跟大家說明如何去定位根管開口。

這位病人一開始就被轉診來說找不到根管入口，一開始的X光片可以看到近心頰側的牙根中的根管影像不明顯，懷疑是根管有鈣化情況。建議病人使用顯微鏡與超音波器械進行根管治療的部分。

在顯微鏡視野下可以直接觀察到近心頰側 ( MB ) 的根管開口，但是下方是不是真正的近心頰側第二 ( MB2 ) 根管開口?首先我們先確定近心頰側開口先進行定位與根管初步擴大。

初步處理完 MB 根管，接著就是進行疑似 MB2 根管。

找到真正的 MB2 根管後，進行根管的長度測量與擴大清潔。

沒有問題後進行根管的封填。

在面對鈣化的根管，除了醫師的經驗與技術還是要搭配顯微鏡與超音波的使用，避免產生根管破洞或是根管偏移的現象，進而造成根管治療難度更複雜的情況。

高品質根管治療，幫你省一顆植牙！

理想的根管治療必須包括完整的根管清創與修形 ( cleaning & shaping )、緻密的根管封填 ( root canal filling ) 以及冠部密封 ( coronal sealing )。要有良好的牙根清創及修形，必須先了解根管的形態，以降低治療過程中遺漏根管 ( missing canal ) 的可能，進而提高根管治療的成功率。

2017年 C先生右下第一大臼齒多年前根管治療完後，近期長膿胞前來求診，經臨床檢查發現近心頰側有一深且窄之牙周囊袋深度，敲診與觸診沒有疼痛感且拍攝根尖片馬來膠 tracing 來源為右下第一大臼齒根尖，根尖片影像顯現根管充填度完整且緻密但牙根出”J”型透射線影像，所下診斷為先前根管治療( previously treated )與慢性根尖膿腫 ( chronic apical abscess )，也懷疑垂直牙根斷裂 ( vertical root fracture )。

經翻瓣手術並且刮除肉芽組織確認牙根完整無裂痕。懷疑是原發牙髓繼發牙周病變 (primary endodontic lesion with secondary periodontal involvement )，於是重新進行根管治療。

經由重新髓腔開擴 (open chamber)，且上方所填補樹脂也隨之脫落，惡臭隨即飄散且根管填充物已受到感染，需要移除馬來膠再次對根管重新治療。治療過程中移除遠心根管馬來膠發現有遺漏根管:遠心頰側根管。

近心根管移除馬來膠過程中用 DG-16 探針去確定是否有遺漏根管，在近心頰側根管開口偏舌側有咬住的感覺，利用 #8 K-file 與 RC-Prep 根管潤滑劑確定根管走向與根管通暢( patency )，接著利用 Crown down technique 去移除上半部干擾。確認近心牙根之三根管開口 ( orifice )。 

經過之後幾次治療，工作長度 ( working length ) 確立、根管清創與修形、氫氧化鈣藥物放置，臨床上已無症狀於是進行根管封填。

根管封填完經過一個月追蹤觀察，沒有再次出現臨床症狀建議做補綴物復形。考量到齒壁完整，想保留大多數健康齒質於是利用冠蓋體 ( Overlay ) E.max 瓷塊材料進行Bonded Porcelain Restoration復形。

之後於8個月追蹤拍攝根尖 X 光片與臨床照片，觀察病灶變小且近心頰側之囊袋深度為正常數值。

病人在之後定期回診中，右下第一大臼齒咬合功能正常沒有症狀。X 光片上也可見根尖病灶已經完全癒合！

由此案例可以得知良好的根管治療品質與冠部密封可以讓牙齒保存在口中更久！

複雜根管治療-下顎第一小臼齒雙根管

K先生因為右下第一小臼齒疼痛先前往他院做緊急處理，他院醫師告知根管不好做，轉介至我的門診做評估。以台灣歷年根管系統研究的統計，下顎第一小臼齒有雙根管的比率大概為22％，甚至還有可能出現 C 型根管的狀況。從 X 光上判讀這顆牙齒至少有兩個根管，建議使用牙科顯微鏡與超音波器械去做根管治療的部分。

根管治療當次以橡皮帳做隔離，確保治療範圍不會有干擾與汙染根管的情況。在顯微鏡下利用超音波器械去移除上方干擾的齒質，就可以看見下方有兩個根管的入口。

定位兩個根管的開口與工作長度確認後，開始以旋轉鎳鈦器械進行根管的修型與清創，再加上次氯酸鈉溶液沖洗根管。最後在使用超因波器械進行 Passive ultrasonic irrigation （ PUI ）加強根管沖洗的效果。當次已暫時性填補物覆蓋牙齒開口，讓病患回去觀察有無症狀。

K先生回診時，沒有臨床疼痛與不舒服，當次決定進行根管封填。在橡皮帳的隔離下，進行根管封填。

面對複雜根管適時使用顯微鏡與超音波可以簡化複雜根管的情況，讓醫師對於治療結果更有把握。

根管再治療時，移除根管填充物與確認根管清潔

 

根管重新治療其實是比較困難的部分，首先要移除舊有的封填材料，再來是要找回原本的根管路徑進行根管的清創，但又不能移除太多根管齒質造成增加日後牙根斷裂的情況。所以使用顯微鏡來放大我們的視野避免盲目地切削根管壁，也使用超音波器械精準地去移除舊有封填材料與阻塞部分。

根管重新治療如果能用顯微鏡與超音波更可以保留齒質避免不必要的切削，讓牙齒能保存在口腔裡更久。

為什麼要使用顯微鏡？ 美國牙髓病學會怎麼說？

美國牙髓病學會（ AAE ）對於顯微鏡的使用發表了聲明，在1990年初牙科顯微鏡（ Dental operating microscopes，DOM ）已經被規定在美國牙髓病醫師訓練中的必需儀器。牙科顯微鏡幫助牙髓病醫師能夠解決以前無法識別或無法治療的病例。

使用牙科顯微鏡治療的結果研究，引用 Monea 學者的研究根管治療經過18個月的追蹤結果，使用牙科顯微鏡治療的組別有較高的癒合率。對於根尖手術使用牙科顯微鏡比起放大鏡也有好的成功率。

根管治療使用顯微鏡的時機建議：

1. 定位被阻塞鈣化的根管口
2. 移除根管填充物
3. 根管再治療時，確認根管的清潔
4. 在髓腔開擴時，避免多餘齒質的移除
5. 修復生物或醫源性破孔
6. 確認是否有裂痕
7. 根尖手術時，提供牙根尖切除與根管逆製備的視野
8. 可以提供即時影像進而與病患溝通或是轉診

最後 AAE 建議現代根管治療技術中，牙科顯微鏡是必需的設備！